Services Technologiques A.M.

Formulaire de prélèvement par carte de crédit


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350, 4e Av,
McMasterville (Quebec) J3G 6K1
Tél.: 514 800-7886
Téléc.: 514 667-3905
Courriel : [email protected]

 

FORMULAIRE D’AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT SUR CARTE DE CRÉDIT


INFORMATIONS DE L’ENTREPRISE ET DE LA PERSONNE AUTORISÉE


Nom de l’entreprise :  

Adresse de facturation :  

Ville :  

Province :  

Code postal :  

Numéro de téléphone :  

Numéro de télécopieur :  

Nom de la personne autorisée :  

Titre de la personne autorisée :  

Courriel :  

 

INFORMATIONS SUR LA CARTE DE CRÉDIT


Type de carte de crédit (cocher) : Type de carte

 

Numéro de carte de crédit :  

Code de sécurité à l’arrière de la carte de crédit :  

 

OPTIONS DE PAIEMENT


J’autorise un prélèvement

 

Numéro de la facture concernée si vous n’autorisez pas le paiement par carte de crédit à chaque émission de facture :

Montant de la facture concernée si vous n’autorisez pas le paiement par carte de crédit à chaque émission de facture :

 

La personne autorisée certifie que les informations fournies sont exactes et complètes et consent à ce que la compagnie SERVICES TECHNOLOGIQUES A.M. prélève le montant sur la carte de crédit.

 

Signature de la personne autorisée :

 

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lock iconUnique Document ID: 1f9c026842cd8daacc0cd30ade958be5e179edac
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26 May 2020 20 h 10 min EDTFormulaire de prélèvement par carte de crédit Uploaded by Akim Desnoyers - [email protected] IP 132.204.251.254